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最严医保令:欺诈骗保解约!连锁药店一家门店违约,其他连坐

时间:2020-03-08

文|艾财经社会卫生信息局陈

编者|艾财经社会卫生信息局严冬雪

本文来源于艾财经社会的主要卫生品牌“卫生信息局”。未经允许,严禁转载“最严格的医疗保险令”。

国家健康保险局最近对两个提案草案医疗机构医疗保险定点管理暂行办法和零售药店医疗保险定点管理暂行办法发表了公开意见。

上述征求意见稿明确规定了两家定点机构(定点医疗机构和定点药店)的认定、申请条件、支付政策、招标采购、价格执行、评估监督和违约处理。

草案还分别列出了定点医疗机构和定点药店终止协议的不同情况。

特别是,征求意见稿在终止协议中包括欺诈和保险欺诈;然而,如果连锁药店中的一家因违反医疗保险的相关规定而被终止营业,其他药店也将面临被医疗保险赶出办公室的命运。这些规定可以说大大降低了医疗保险终止的门槛。

终止协议,即医疗保险机构和指定机构终止服务协议,即医疗保险不再结算相关机构的保险费用,协议终止后5年内由原法人、主要负责人和实际控制人开设的新的医疗机构和药店不能纳入医疗保险。

今天,健康保险基金仍然是最大的支付者,这对医疗机构和药品零售机构来说都是致命的打击。这也意味着,一旦上述草案获得通过,定点医疗保险机构的保险欺诈成本将大幅增加。因此,这些规定也被称为历史上最严格的健康保险命令。

事实上,长期以来,健康保险管理部门的一项重要任务就是打击欺诈和保险欺诈,加强绩效评估,进一步确保每一笔“救命钱”都花在刀刃上。

在健康保险局升级和成立后,这些努力不断得到加强。与此同时,在控制购买、定价和支付能力的情况下,健康保险部也加强了对两个机构的购买、定价、支付和合理用药的管理,这也反映在两个征求意见稿中。毫无疑问,在医疗保险的杠杆作用下,医疗机构和药店将更加规范。

29“红线”

医院和药店大大增加了违约成本。

根据《医疗机构定点管理暂行办法》草案和《零售药店定点管理暂行办法》草案,医疗保险将在7种情况下中止两个机构之间的医疗保险服务协议。这种处罚一般不超过6个月,如果超过6个月将被视为终止服务协议。

但是,如果相关定点机构已经达成两次或两次以上的暂停协议或整改不到位,将面临直接退出。其中,13个针对医疗机构,16个针对零售药店,共有29条“红线”,需要相关机构予以关注。

根据上述草案,医疗保险部还将通过现场检查、抽查、智能监控、大数据分析、满意度调查、第三方评估、聘请社会监督员等社会监督方式对相关机构的绩效进行监督。

一旦发现违规行为,将予以纠正,相关责任人将受到纪律处分、行政处罚,甚至移交司法机关。对机构有一系列处罚措施,如追回已拨付的医疗保险费用、暂停或终止指定服务协议。

此外,应该注意的是,医疗机构和零售药店都没有得到回报

两份征求意见稿还透露了一个重要信息2020年后,打击欺诈和保险欺诈的力度将会加大,处罚力度将会加大。

在《医疗机构管理办法》中,被医疗保险部等相关部门确认为欺诈行为的,直接纳入终止协议的范围。

在《药房管理办法》中,还明确列出“伪造或变造医疗保险药品“购、售、存”票据和账户,伪造被保险人处方或费用清单,骗取医疗保险基金”,“将非医疗保险药品或商品换成医疗保险药品,倒卖医疗保险药品或套现”,“在协议暂停期间为非指定零售药店、指定零售药店或其他机构结算医疗保险费用”均为终止情况。

事实上,以上也是常见的欺诈。

国家健康保险局局长胡静林多次表示,欺诈和保险欺诈问题相当严重和普遍。打击欺诈和保险欺诈已成为医疗保险工作的重中之重。

自2018年9月以来,全国各省市都开展了专项行动和“回顾”活动,打击欺诈和保险欺诈。公开数据显示,仅当年检查的近20万家定点医疗机构和零售药店中,就有30%以上因违法违规被查处。

2019年,打击欺诈和保险的力度继续提升,同时发布《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》,创新监管方式,提高监管效率。

公开数据显示,截至2019年11月,已有91,600家定点医疗机构因欺诈和保险欺诈被查处,已追回医疗保险基金和违约金26.32亿元,并处以行政罚款1.94亿元。定点药店6.3万家,追回医疗保险基金和违约金2.14亿元,并处以行政罚款0.5亿元。

不久前,国家健康保险局发布了2020年健康保险工作要点。根据要求,中国将继续推进医疗保险制度的完善,继续打击欺诈和保险欺诈行为,开展以定点医疗机构自查自纠为重点的深度专项治理。

自2018年3月新一轮机构改革启动以来,国家健康保险局整合了购买权、支付权和定价权。2019年底,浙江、江苏等省市将把参与省级平台集中采购的比例和集中药品提价纳入医保定点药店管理办法。

这些要求也反映在国家健康保险局的草案中。

包括:对于医疗机构,按照相关规定执行集中采购政策,优先使用集中采购的药品和耗材,在医疗安全管理部门批准的平台上采购药品和耗材;严格执行医疗保险部门制定的价格政策等。

针对定点零售药店的要求,严格执行《医疗保险药品目录》的要求,在医疗保障行政部门批准的平台上采购药品,按照公平、合理、诚实信用、质量和价格相符的原则定价,遵守药品价格管理规定,配合价格成本调查。

据业内分析,结合不断加大打击欺诈、保险欺诈和定点机构力度的29条“红线”,将严格限制定点医疗机构和零售药店的行为,以确保医疗保险资金的合理有效使用。

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