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血液科耕耘了30余年的吴彤院长:我理解的造血干细胞移植

时间:2020-02-07

全部或部分组合对治疗效果有什么影响?巫迪文说,无论同胞是相容的、无关的还是半相容的,经验丰富的移植医院的移植结果都是相似的,没有显着差异。

移植治疗血液疾病的成功率是多少?风险?

对于成人低危急性白血病,化疗的治愈率通常为50%-60%,但对于高危患者,即染色体和基因改变不良的患者,化疗的治愈率对于敏感人群来说是不够的,化疗的治愈率只有10%左右。因此,对于高危患者,建议缓解后早期进行同种异体移植,治愈率可提高到60%-70%。巫迪文提到,对于地中海贫血等良性疾病,同种异体移植后的治愈率可达90%以上。再生障碍性贫血可以通过90%-100%的病人移植治愈。

关于造血干细胞移植的过程,巫迪文说需要先对患者进行预处理,然后通过静脉将造血干细胞注入患者体内。注射2-3周后,献血者的血细胞将会生长。什么是预处理?即使通过化疗或化疗结合放疗,患者患病骨髓的清除也能抑制患者的免疫功能,使注射的细胞能够生长。因此,预处理的目的是清除肿瘤细胞,抑制患者的免疫功能,使其更容易接受外来造血干细胞。“迁移”有什么风险?巫迪文说移植的三大并发症是排斥、感染和复发。

排斥反应,即使同胞是相同的,只有匹配点是相同的。其他次级抗原仍有许多差异。只有同卵双胞胎是同卵双胞胎,不会有排斥反应。因此,对于同种异体移植,供体和患者的细胞之间将会有一场斗争。如果患者的细胞强度相对较强,可能会阻止供体细胞生长并排斥它。这被称为植入失败。如果供体细胞很强,肿瘤细胞可能被去除,但它可能损害患者的正常细胞,并可能导致排斥反应,如皮疹、肝功能异常或腹泻。如果是轻度排斥反应,复发率可能会降低,从而提高治愈率;如果是严重的排斥反应,可能会威胁到病人的生命。在一般移植医院,严重急性排斥反应的发生率在15%至20%之间,而我们现在采用的移植方案只有5%的严重排斥反应,大大提高了移植的安全性。

第二点是感染的风险。避免感染的最好方法是把预防放在首位,尽量不要让它发生,或者让它轻易发生。特别严重的感染可能威胁生命,如败血症和严重的病毒性肺炎。排斥反应越轻,使用的免疫制剂越少,感染的风险就越低,复发的可能性就越低。因此,我们特别强调预防是移植的主要并发症,应尽可能避免。

第三点是复发的可能性。移植后,需要监测轻微的残留疾病。如果有一点轻微的残留疾病出现,我们会及时治疗,所以不容易复发。如果轻微的残留疾病得不到密切监测,当血象异常并有症状时,将会很晚。

移植五年后我能治愈而不复发吗?

所有的肿瘤都可以被认为五年内治愈而不复发,白血病也可以被认为五年内治愈而不复发。谈到寿命,巫迪文说,事实上移植后病人的预期寿命与正常人一样。大多数白血病在移植后一年内复发,因此移植后第一年尤为关键。如果一年内没有复发,复发的可能性将大大降低。

对于白血病,除造血干细胞移植外,还有许多其他治疗方法,如化疗、靶向治疗、免疫疗法等。这些是白血病治疗的常用方法。治疗方法的具体选择应根据患者的实际情况来判断。例如,B细胞急性淋巴细胞白血病(B-ALL)患者复发后化疗的缓解率相对较低。如果移植是在这个时候直接进行的,那就叫抢救移植,并且复发

大约50%的急性白血病患者需要移植,因为有些患者通过靶向化疗免疫疗法治愈,而这些患者不需要移植。对其他人来说,那些很难通过化疗缓解的人,或者已经缓解并复发的人,需要移植。通常在诊断开始时,可以通过细胞形态、免疫分型、染色体和基因变化来判断疾病是否具有高风险。预计化疗治愈率很低,即高风险患者在病情缓解后的早期被推荐移植,不要等到病情复发后再治疗,然后再移植。因此,每个病人的情况不同,所采用的治疗方法也不同。

为了从一开始就找到正确的治疗方法,避免错误的方法延误治疗时间,在诊断和打字的开始就要精确。这样,可以根据分类为他选择合适的治疗计划。例如,急性髓细胞白血病分为八种亚型,M0至M7。然后,M3治疗不同于其他类型。另一种类型通常是先诱导化疗,但M3型,因为它有特殊的融合基因,采用口服全反式维甲酸、低剂量化疗和砷。在所有八种急性髓系白血病亚型中,M3型的预后最好,几乎不需要移植。此外,治疗后95%以上可以治愈。

另一个例子是B-ALL,它有一条特殊的染色体,叫做费城染色体。博士是费城的缩写。它还有一个特殊的融合基因,现在已经有了这种融合基因的抑制剂,所以这种疾病的治疗是化疗结合靶向药物,疗效明显提高。在过去,这种类型是高风险的,一旦化疗缓解,几乎所有的人都被推荐用于移植。现在在儿童中,如果是这种类型,化疗加靶向治疗有60%的治愈率,在没有靶向药物之前,这种类型化疗的治愈率不到10%。

造血干细胞移植面临哪些挑战或困难?

对于造血干细胞移植,捐赠者现在基本上不是问题,就像半兼容移植一样,做得很好,所以病人找不到捐赠者的机会非常小。巫迪文认为,目前的挑战是一些患者在其他地方接受治疗,相关检查在疾病早期无法完善,因此整体治疗策略不合适。例如,需要移植的患者并没有在移植的最佳时间接受移植,只是在10-20个疗程后才意识到他们需要移植,错过了移植的最佳时间。事实上,如果高危急性白血病患者预期化疗治愈率很低,那么在病情缓解后的早期就应该有良好的身体状况和经济状况,此时移植效果最好。否则,肿瘤细胞会对化疗产生耐药性,此外,心脏、肝脏、肾脏等器官也会受到损伤,容易并发感染。我认为现在这可能是一个突出的问题。另一个问题是经济。例如,新型农村合作医疗的报销率仍然相对较低。因此,是否有经济条件支持这项工作也是一个问题。

有必要保留脐带血吗?

移植根据造血干细胞的来源可分为骨髓移植、外周血干细胞移植和脐带血移植。现在一些医院建议父母为他们的孩子保留脐带血。对此,吴院长的建议是,这就像购买保险一样。你认为买保险有用吗?如果你没事就没必要了,但是如果呢?它可以被使用。自体脐带血的使用仍然相对较少。如果是先天性遗传疾病,那么自体脐带血对他的疾病没有治疗效果。他只能使用别人的脐带血,如果在18岁之前不需要,脐带血将被放入公共图书馆供其他需要的人使用。因此,自体脐带血的使用很少。我已经工作了30多年。仅有2例用自体脐带血治疗。我认为公共银行更有意义。

[专家简介]

血液学主任,吴彤主任医师

毕业于北京医学院

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